打擊保險欺詐 守護理賠藍天

案例：

客戶W先生于2021年7月2日在太平人壽黑龍江分公司投保“愛相伴”意外保險，客戶于2021年7月9日申請意外醫療保險金4202.6元，解釋因意外摔傷導致身體多處挫傷。并表示自己是在**縣中心人民醫院急診進行治療的。經過太平人壽當地理賠人員認真周密調查，發現該客戶提供的發票和診斷書是假材料，最終公司對此次理賠申請做出拒賠的決定。

案情分析：

該案件涉及短期出險，主要核實事故真實性以及是否存在倒簽單情況，主要面見被保險人核實是否本人出險，到醫院調取急診病志核實醫療資料核對發票及清單真實性。經過3天連續調查，在核實醫院就診信息時未發現被保險人就診記錄，在同醫生核實時發現病志非醫生本人開具，再同醫務科溝通中，醫務科科長明確告知客戶提供的發票和診斷書均不是醫院出具的，屬于假材料。

風險提示:

從該案件調查過程中不難發現，其實公司目的是核查客戶是否存在倒簽單情況，但隨著調查的深入及調查人員的直覺，才確定是欺詐客戶。值得總結的就是在調查過程中一定要拓寬思維，不要把思路局限在以往的調查經驗及模式中，要大膽猜想才能一錘定音。還有一定要堅持，在遇到阻撓時堅持到底，就會贏得醫生、護士及醫務科的配合。

保險公司作為金融企業，要堅守合規底線，保險公司的工作人員作為金融行業從業者更要堅持合規底線和職業操守，為良性金融環境以身作則。投保人、被保險人、受益人作為保險合同的當事人和關系人，應遵守相關法律規定，不得實施騙保、理賠詐騙等違法行為，有義務維護行業秩序穩定。

                *為保護客戶的隱私安全，本案客戶名為化名